Depuis le 1erjanvier, les complémentaires santé sont invitées à proposer de nouveaux contrats qui ne prennent pas en charge les frais occasionnés par les consultations hors du parcours de soins.
Nouveau : le contrat responsable
Depuis le 1er janvier 2006, les complémentaires santé sont invitées à vous proposer un “contrat responsable”, c’est-à-dire favorisant le respect du parcours de soins coordonné.
Inutile donc d’attendre de votre mutuelle qu’elle gomme les pénalités instaurées par l’assurance maladie pour sanctionner les patients indisciplinés sauf à accepter, pour certaines d’entre elles, de payer le prix fort.
• Quels remboursements ?
La réglementation impose dorénavant à votre mutuelle de vous assurer un complément de remboursement qui vous permette d’être pris en charge au moins à :
– 100 % du tarif de convention (70 % Sécu + 30 % mutuelle) pour les consultations respectant le parcours de soins coordonné.
– 95 % (65 % Sécu + 30 % mutuelle) pour les médicaments à vignette blanche.
– 95 % (60 % Sécu + 35 % mutuelle) pour les frais d’analyses ou de laboratoire.
– 100 % du coût de deux prestations de prévention par an (par exemple : dans le cadre du dépistage du cancer).
• Ce que la complémentaire ne peut pas rembourser
– La contribution forfaitaire de 1 € (déjà déduit de votre remboursement en 2005) ;
– la majoration de 10 % du ticket modérateur pour les consultations effectuées en dehors du parcours de soins coordonnée (part non prise en charge par la Sécu : 40 % au lieu de 30 %).
Par ailleurs, votre mutuelle doit laisser à votre charge une franchise sur les dépassements d’honoraires que vous supportez lorsque vous consultez des spécialistes hors parcours de soins.
Cette franchise est actuellement fixée à 7 €.
Ainsi, par exemple, si vous consultez un spécialiste conventionné (secteur 1) qui vous fait payer (hors parcours de soins coordonné) la consultation 32 €, vous serez remboursé par l’assurance maladie : 14 € (60 % de 25 € – 1 €) et par la mutuelle : 7,50 € (30 % de 25 €) soit en tout 21,50 €.
Il reste à votre charge : 10,50 €.
• Peut-on refuser un ” contrat responsable ” ?
Vous bénéficiez d’une mutuelle (souscription individuelle) : si l’assemblée générale de cette mutuelle décide de modifier ses garanties pour être conforme au contrat responsable, vous n’avez pas d’autres choix que d’accepter ou de résilier votre contrat.
Dans ce dernier cas, vous devrez chercher ailleurs des garanties mieux adaptées à votre situation.
Toutefois ce changement mérite réflexion et un examen attentif de l’offre sur le marché.
Vous bénéficiez d’un contrat ” santé ” auprès d’un assureur.
Vous avez la possibilité de refuser les changements proposés.
Votre assureur peut alors vous proposer d’autres solutions à des tarifs différents.
Il est probable que beaucoup d’assureurs privés proposeront à leur clientèle une palette assez large de garanties.
Il conviendra alors de discuter avec eux pour établir au mieux vos besoins en fonction de votre budget.