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Demande d’indemnisation pour un accident médical

Nous vous conseillons, plutôt que d’envoyer par la poste une demande de formulaire, de le télécharger directement depuis notre site. Vous pourrez ainsi l’imprimer, le remplir, le signer et l’envoyer à son destinataire.

Vous pouvez télécharger cet imprimé de demande d’indemnisation (accompagné d’une notice d’explications)sur sur le site de l’Office national d’indemnisation d’accidents médicaux en fichier PDF l’imprimé .

Important ! Vous pouvez utiliser le même formulaire en tant qu’ayant droit (conjoint, enfant) d’une victime décédée.

Une fois rempli, cet imprimé doit être envoyé par lettre recommandée avec avis de réception à la Commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux du lieu où s’est produit l’accident.


• Attention :

Le formulaire de demande d’indemnisation doit être accompagné notamment des pièces suivantes :
– tout document médical ou administratif établissant le lien entre votre dommage et un acte médical,
– un certificat médical décrivant la nature précise et la gravité de votre dommage,
– tout document indiquant votre qualité d’assuré social,
– tout document permettant d’apprécier la nature et l’importance de vos préjudices,
– tout document justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l’indemnisation de votre dommage par un organisme autre que la sécurité sociale.

Vous pouvez obtenir une copie de votre dossier médical en adressant votre demande par lettre recommandée avec accusé de réception au professionnel de santé et/ou au directeur de l’établissement de soins concerné(s) (vous trouverez un modèle de lettre sur notre site).

• Avant d’envoyer votre courrier, pensez à :

indiquer vos nom, prénom, adresse, téléphone ainsi que toutes les références permettant d’identifier votre dossier ;
le dater et le signer ;
garder un double de votre lettre ;
envoyer les copies des pièces justificatives à l’appui de votre demande (il faut garder précieusement les originaux) ;
Une fois votre lettre envoyée, pensez à :
– garder le justificatif de votre envoi recommandé ainsi que l’avis de réception une fois que vous l’aurez reçu.
– Refaire le point en l’absence de réponse dans les 15 jours pour envisager de nouvelles poursuites.

 

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