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Prévention primaire avec l’ASA pour les diabétiques

Prophylaxie de l’ASS pour les patients diabétiques. Plus précisément : pour les femmes diabétiques. Selon le DDG, l’AAS leur est moins souvent prescrit que les hommes dans le cadre de la prévention des risques cardiovasculaires. Ce n’est pas bon, car l’acide acétylsalicylique a sa place ferme et incontestée dans la prévention secondaire. Il en va autrement pour la prévention primaire. Depuis des décennies, l’importance de l’ASA est contestée, d’abord pour la population en général, puis pour certains groupes à risque comme les diabétiques.

La recommandation sur les lignes directrices

Au début de ce millénaire, la prévention primaire par l’AAS était encore considérée comme une recommandation pour les diabétiques âgés présentant des facteurs de risque cardiovasculaire. Cela a changé lorsque les résultats négatifs de deux grands essais contrôlés randomisés en particulier ont été connus : l’essai écossais POPADAD1 et l’essai japonais JPAD2. Dans les deux études, aucun avantage n’a été observé en termes de taux d’événements cardiovasculaires et de mortalité sous aspirine à faible dose pour la population diabétique respective.

Nouveaux résultats : pas de bénéfice à long terme …

Pourquoi récapitulons-nous ? Car maintenant les résultats du suivi sur 10 ans3 de l’étude JPAD (soumissionnée : Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes) ont été publiés. 85 es participants à l’étude ont continué à suivre le régime de traitement initialement prévu, qui est alors appelé la cohorte par protocole. Les résultats observés correspondent à ceux de l’étude initiale : aucun effet cardio-vasculaire protecteur dû à la prise supplémentaire d’AAS. Cela s’applique également à diverses analyses de sous-groupes et à la cohorte en intention de traitement, c’est-à-dire aux patients dont la stratégie de traitement a changé par la suite.

… mais des dommages potentiels

Cependant, les scientifiques ont pu détecter une différence significative dans les observations à long terme concernant la prophylaxie de l’ASA : Elle concerne le taux de saignement gastro-intestinal. Dans le groupe ASA, 25 patients (2 %) ont été touchés, alors que dans le groupe de comparaison, seuls 12 patients (0,9 %) ont été touchés.

Qu’est-ce qui était différent avant ?

Une recommandation générale pour la prophylaxie primaire avec l’AAS ne semble donc plus appropriée pour les patients diabétiques. Quelle pourrait en être la raison ? Les auteurs japonais soulignent que la plupart des preuves en faveur du traitement à l’AAS en prévention primaire datent du XXe siècle. À l’époque, les traitements aux statines et aux antihypertenseurs n’étaient pas aussi intensifs qu’aujourd’hui, et les gens étaient plus nombreux à fumer à l’époque.

Il semble que l’effet cardioprotecteur de l’AAS, qui est probablement similaire à celui des statines, ne soit qu’additif dans la prévention secondaire. Dans un article de Medscape4 PD, le Dr Michael Lehrke commente la publication comme suit : “Cette étude de suivi soutient ce qui est déjà une pratique courante et respecte également les directives actuelles, à savoir ne pas effectuer de prévention primaire avec l’AAS chez les patients diabétiques”. Lehrke est médecin-chef à l’hôpital universitaire d’Aix-la-Chapelle et porte-parole du groupe de travail sur le cœur et le diabète de la DGK. Il s’agit des patients atteints de diabète de type 2 et présentant un faible risque cardiovasculaire. Selon Lehrke, la recommandation peut avoir le niveau de preuve le plus élevé A.

Les recommandations malgré un risque cardiovasculaire élevé 

Et qu’en est-il des diabétiques de type 2 qui présentent un risque cardiovasculaire élevé ? Selon Lehrke, la prévention primaire avec l’ASA “peut être envisagée ici sur une base individuelle. Cette recommandation, cependant, n’a que le niveau de preuve C, donc elle n’est pas basée sur des essais contrôlés randomisés, mais sur l’opinion d’experts”.

Plusieurs autres études sont actuellement en cours sur cette question, telles que les études ASPREE et ASCEND. Le dernier mot de cette discussion n’aura donc pas encore été dit. D’autant plus que de plus en plus de personnes en bonne santé prennent la prophylaxie de l’AAS. Non seulement aux États-Unis, mais aussi en Allemagne, comme le soupçonne la Fondation allemande du cœur, entre autres.

L’ASA dans la prévention primaire : un sujet majeur

Comme on le sait, c’est aussi une protection espérée contre le cancer. Un article intéressant sur l’AAS dans la prévention primaire cite le médecin préventeur Jack Cuzick de l’université Queen Mary de Londres : “Prendre un comprimé d’aspirine tous les jours est après ne pas avoir fumé et avoir un poids sain la précaution la plus importante que nous puissions prendre pour réduire le risque de cancer.

La même contribution souligne également une différence entre les sexes : Selon cette étude, l’ASA a un “effet prophylactique quantitatif différent sur les femmes et les hommes” dans la prévention primaire. On cite des preuves qui montrent que la prophylaxie par l’AAS réduit considérablement le risque de crise cardiaque chez les hommes et le risque d’accident vasculaire cérébral chez les femmes. Pour la prophylaxie secondaire, les aspects de la médecine du genre ne s’appliquent probablement pas.