Remboursements sécu : des pénalités pour les indisciplinés

Publié le : 30 mars 20212 mins de lecture

Le patient qui n’a pas choisi de médecin traitant ou qui consulte un spécialiste sans prescription préalable de ce dernier se voit appliquer un ticket modérateur majoré. Si vous consultez un généraliste (secteur 1) autre que votre médecin traitant

Coût de la consultation : 20 € (tarif conventionnel pouvant être porté à 26 € pour les patients atteints d’une affection de longue durée).
Remboursement : 60 % de 20 € soit 12 € moins la contribution forfaitaire de 1 € soit en définitive : 11 €.
Il reste donc à votre charge (hors mutuelle) : 9 €.

• Si vous consultez un spécialiste sans être adressé par votre médecin traitant

Premier cas : le spécialiste relève du secteur 1 (tarif conventionné).
Il peut pratiquer un dépassement d’honoraires.
Ainsi, ceux-ci peuvent varier de 27 à 32 €.
Ce dépassement n’est pas pris en compte par l’assurance maladie qui rembourse sur la base de 25 €.
Par exemple, pour une consultation payée 32 €, le taux de remboursement sera de 60 % sur 25 € (et non 32), ce qui donne 15 € moins 1 € de contribution forfaitaire soit en définitive : 14 €.
Dans cet exemple, il reste donc à votre charge (hors mutuelle) : 18 €.

Deuxième cas : le spécialiste pratique les honoraires libres (secteur 2).
Il a totale liberté pour fixer le coût de ses consultations.
L’assurance maladie ne rembourse que sur la base de 23 €.
Par exemple, si le coût de la consultation est de 50 €, le remboursement sera : 60 % de 23 € soit 13,80 € moins 1 € de contribution forfaitaire soit en définitive : 12,80 €.
Il reste donc à votre charge (hors mutuelle) : 37,20 €.

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